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Zusätzliche Fragen Geschützter Arbeitsplatz plus Wohnen
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Heimatort
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B
C
andere
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anderer Ausländerausweis
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Beziehen Sie eine IV-Rente?
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3/4
1
in Abklärung
Hilflosenentschädigung
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keine
leicht
mittel
schwer
Art der Beeinträchtigung
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Kein Wert
Autismus
Hirnverletzung
psychisch
kognitiv
körperlich
andere
Nähere Bezeichnung der Beeinträchtigung
Wenn andere gewählt, bitte zwingend ausfüllen
Patientenverfügung
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Ja
Nein
Besteht eine beistandschaftliche Massnahme?
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Kein Wert
Ja
Nein
Art der Beistandschaft
Wenn ja, Zutreffendes bitte auswählen
Kein Wert
Begleitbeistandschaft (Art. 393 ZGB)
Vertretungsbeistandschaft (Art. 394 ZGB)
Vertretungsbeistandschaft mit Vermögensverwaltung (Art. 394 i.V.m. Art. 395 ZGB)
Mitwirkungsbeistandschaft (Art. 396 ZGB)
Kombinationsmöglichkeit der 3 Beistandschaften (Art. 397 ZGB)
Umfassende Beistandschaft (Art. 398 ZGB)
Behörde
Name / Vorname des Beistand
Strasse / PLZ / Ort
Telefon Geschäft / Privat
E-Mail
Weitere Kontakt- / Bezugsperson
Beziehung zur Interessentin/ zum Interessenten
Name / Vorname
Strasse / PLZ / Ort
Telefon Geschäft / Privat
E-Mail
Derzeitige Wohnform
Kein Wert
Einrichtung im Kanton Zürich
Einrichtung in anderem Kanton
Selbstständige Wohnsituation
zu Hause / Eltern
Klinik / Pflegeheim / Spital / Reha
Sonderschule / Schulheim
Anderes
Bezeichnung der Einrichtung / Name, Adresse
Grund für Wunsch nach Wohnplatzwechsel
Bitte beschreiben Sie in Stichworten, weshalb Sie einen Wohnplatz-Wechsel in die Brühlgut Stiftung wünschen
Sie suchen einen Arbeitsplatz
Gewünschter Arbeits-Beginn eintragen (Monat und Jahr)
Gewünschtes Arbeitspensum
Zutreffendes bitte auswählen
Kein Wert
10%
20%
30%
40%
50%
60%
70%
80%
90%
100%
Ertragsorientierter Arbeitsplatz
Bitte gewünschte Einsatzorte auswählen
Kantine
Hausdienst / Reinigung
Wäscherei
Küche
Bäckerei
Cafeteria / Restaurant
Verkauf (Restaurant)
Verkauf (Laden)
Textil-Werkstatt 10ni Lädeli
Keramik-Produktion
Stuhl-Flechterei
Elektro-Arbeiten
Metall-Werkstatt
Industrie-Gruppe
Garten-Unterhalt
Logistik
Velo-Werkstatt
Administration
Nicht ertragsorientierter Arbeitsplatz
Sie suchen einen Platz in der Tagesstätte (Beschäftigung / Atelier)
Ja
Falls derzeit keine freien Plätze verfügbar sind, bitte auf Warteliste nehmen
Angaben über vergangene Tätigkeit
Lebenslauf und Zeugnisse sind vorhanden und werden an Bewerbung angehängt
Schule und Ausbildung
wenn kein Lebenslauf vorhanden, bitte Dauer und Arbeitsstelle mit Name/Adresse der Einrichtung eintragen
Erfahrungen zu vergangenen Tätigkeiten in Stichworten erfassen
Sie suchen einen Wohnplatz
Gewünschtes Eintrittsdatum eintragen (Monat und Jahr)
Gewünschte Wohnform
Zutreffendes bitte auswählen
Kein Wert
Wohnheim
Aussenwohngruppe
Autismus-Wohngruppe
Falls derzeit keine freien Plätze verfügbar sind, bitte auf Warteliste nehmen
Bisherige Wohnsituation
Bitte Angaben zu Wohnort, Adresse, Dauer, und wichtigen Ereignissen erfassen
Wo benötigen Sie Unterstützung?
Bei der Körperpflege
Bei Toiletten-Gänge
im psycho-sozialen Bereich
Beim An- und Ausziehen
Bei der Kommunikation
Andere
Wie oft benötigen Sie die angegebene Unterstützung
mehrmals täglich / täglich / wöchentlich
Welche Hilfsmittel benötigen Sie?
Welche externe Unterstützung nehmen Sie zurzeit in Anspruch?
z.B. Therapien etc.
Benötigen Sie UK-Unterstützung? (UK = Unterstützte Kommunikation)
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